創(chuàng)新與突破正在悄然進行。

南方財經(jīng)記者獲悉，國家醫(yī)保局近日印發(fā)《2025年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整申報操作指南》（下稱《指南》），首次將商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄納入調(diào)整方案。

值得注意的是，從丙類目錄到商保創(chuàng)新藥目錄，業(yè)內(nèi)認為，目錄從設計邏輯到行業(yè)定位均經(jīng)歷了重大調(diào)整：商業(yè)保險公司退出價格談判環(huán)節(jié)，目錄性質(zhì)轉(zhuǎn)向“推薦清單”，醫(yī)保部門將主導藥品準入與價格保密協(xié)商。

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創(chuàng)新藥企“填志愿”

《指南》顯示，登錄經(jīng)辦人賬號后進入“2025年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整”頁面，在此頁面點擊“2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整”按鈕可進行申報。藥品以往納入惠民保和其他補充商業(yè)健康保險相關也需要填寫。

換句話說，今年藥企在申報國家談判及競價藥品信息時會有兩條通道，類似“高考填志愿”可以選擇申報醫(yī)保目錄或是商保目錄。

值得一提的是，這是首次將商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄納入調(diào)整方案，標志著商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中將發(fā)揮更重要的作用，此次調(diào)整也是商保創(chuàng)新藥市場準入的重要一步。

對于是否會積極參與商保創(chuàng)新藥目錄的申請，一位藥企相關負責人給了肯定的答案。他透露，業(yè)內(nèi)普遍對該目錄抱有較大的期待，尤其是根據(jù)此前的方案，能夠繞過DRG/DIP改革的限制，不受考核的影響，對于藥企方面是很有吸引力的。因此，雖然目前具體方案仍未落地，但該負責人更偏向積極參與。

DRG，即按疾病診斷相關分組付費，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位確定醫(yī)保支付標準。DIP，即按病種分值付費，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，根據(jù)每年應支付的醫(yī)保基金總額確定每個病種的付費標準。

關注商保參與度

萬事開頭難。前述藥企相關負責人表示，對于后續(xù)參與的程度仍存變數(shù)。他給出了兩個理由：一方面，政策最終的落地效果還不確定；另一方面，如果價格面臨大幅度調(diào)整，藥企參與的積極性也可能受到一定影響。該負責人認為，該目錄至少在惠民保領域會有一定影響。

《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，惠民保市場增量回調(diào)，市場增速趨穩(wěn)。截至2024年10月31日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品。

一位惠民保設計端的保險公司人士也認可這種說法。她表示，在惠民保特藥目錄的制定上，地方醫(yī)保部門是有話語權的，在特藥目錄制定過程中，共保體會議會充分考慮當?shù)蒯t(yī)保部門的意見。

也有不少業(yè)內(nèi)專家認為，商保公司參與度的高低可能會影響目錄實際落地效果。“畢竟如今商保創(chuàng)新藥目錄的性質(zhì)更像是‘推薦目錄’，不存在嚴格的帶量關系，如果沒有推動方，保險公司很可能維持現(xiàn)狀，不主動推進目錄落實。”一位業(yè)內(nèi)專家如此表示。

整體而言，各方對該目錄依然抱有較大的期待。基于商保和醫(yī)保不同的運行邏輯，鼓勵商保與基本醫(yī)保形成錯位發(fā)展已成行業(yè)共識：商保產(chǎn)品應聚焦消費者自費壓力較大的創(chuàng)新醫(yī)藥的保障，形成與基本醫(yī)保互補銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保覆蓋的保障內(nèi)容可及性留出空間，加大對商保發(fā)展的支持力度。

支持創(chuàng)新藥發(fā)展

這種關注和期待度是毋庸置疑的。業(yè)內(nèi)認為，創(chuàng)新藥支付方由醫(yī)保進一步向商保轉(zhuǎn)移成為必然趨勢。

2023年，上海多部門聯(lián)合發(fā)布了《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》。《若干措施》中提出九大類、28條重點支持措施，提出加強“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動協(xié)同，建立完善多元支付機制，推動將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負擔性。

2025年政府工作報告提到“深化醫(yī)保支付方式改革”，并明確提出“制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展”。

6月9日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》。其中提到：完善基本醫(yī)療保險藥品目錄調(diào)整機制，制定出臺商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。

從目前的情況來看，商保在創(chuàng)新藥支付方面仍然存在較大空間。《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年創(chuàng)新藥銷售額預計達1620億元，其中醫(yī)保基金支付約覆蓋44%，個人支付占比約49%，商業(yè)健康險支出僅貢獻7.7%。

隨著DRG醫(yī)改的實施，客戶對于特需醫(yī)療、院外藥械、創(chuàng)新藥械的需求進一步放大，特需醫(yī)療、院外藥械、創(chuàng)新藥械將是商業(yè)健康險升級的重要方向。

事實上，保險公司自身在創(chuàng)新藥支付鏈中也具有不可替代性：在“醫(yī)保保基本，商保做補充”的框架下，一是可作為醫(yī)保的補位，一方面可將已上市但暫未納入醫(yī)保的高值創(chuàng)新藥械納入商保保障范圍，另一方面可對納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥在醫(yī)保報銷后的高自付部分進行有效補充，讓患者在仿制藥“用得起”和創(chuàng)新藥“用得上”之間可以有選擇；二是可作為藥品入市的加速器，相比創(chuàng)新藥進入醫(yī)保的漫長流程，創(chuàng)新藥納入商保目錄的速度顯著提高，可加快藥企資金回流；三是可作為患者的風險轉(zhuǎn)換器，天價創(chuàng)新藥不再遙不可及或成為家庭的沉重經(jīng)濟負擔。

但在保險公司與創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)聯(lián)系日益緊密的同時，也有業(yè)內(nèi)人士指出，在保險產(chǎn)品設計中加入創(chuàng)新藥責任，可能會給產(chǎn)品帶來額外風險，比如高價藥理賠激增、精算模型失效等，可能導致保險公司出現(xiàn)賠付風險，因此需要做好平衡。