超20%的人口為60歲以上老年人；“兩慢病”住院費用年增長率一度達到22%，但參保人門診報銷年度封頂線僅1500元；轄區內行政村達數百個，但政府辦村衛生室占比少……這是浙江溫州一個常住人口約百萬級的縣城——平陽縣，曾長期面臨的縣域醫療發展困境。

近期，第一財經記者對平陽縣醫改工作進行實地調研。通過三年多的緊密型醫共體建設和“兩慢病”（高血壓、糖尿病）改革，該縣醫保資金從2022年的超支2000余萬元，到2024年實現3000萬元結余；與此同時，“兩慢病”住院總費用增長率從22%降至12%，重點慢病及并發癥控制的健康效益逐漸顯現。

平陽縣的變化正是中國縣域地區通過緊密型醫共體改革，解決“患者不來、醫護不去”問題的一個縮影。

國家衛健委在《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》中提出：到2025年底，緊密型縣域醫共體建設取得明顯進展，支持縣域醫共體建設的組織管理、投入保障、人事編制、薪酬待遇、醫保支付等政策進一步完善。

根據該委11月底發布的最新數據：全國目前共建設運行了3099個緊密型縣域醫共體，基本覆蓋了全部的縣和縣級市以及1/3的城市區，惠及全國超六成人口（9.24億），并有超過一半的縣（市、區）正在積極探索和落實對縣域醫共體實施總額付費、結余留用的政策。

但醫共體人財物一體化建設的挑戰依然存在。記者了解到，在平陽縣，盡管醫保控費、醫療強基和慢病管理的多重目標均取得進展，但面對有限的醫保和財政資金，當地縣醫院維持自身公益性運行機制以及落實分級診療體系中的功能定位仍存在補償缺口。

更為關鍵的是，城市醫院的虹吸效應仍然突出，“10%左右的異地住院患者花費了超四成的縣域醫保基金”，繼而導致當地緊密型醫共體單位面臨醫療行為漸趨飽和但可支配收入增速放緩的壓力。

使基層服務重新回歸公益定位

“勞動人口流失讓縣城面臨更嚴重的人口老齡化，以及隨之而來的社會醫療費用增長等問題。”平陽縣衛健局副局長魏雪松在接受第一財經采訪時表示，“控制慢病費用增長需要‘醫防融合’，需要強基層，但落地的難點在于‘醫防融合’要以‘醫’為基礎，強化基層醫療服務能力又要以績效改革作為支撐，而績效改革則是在醫保基金對緊密型縣域醫共體‘整體打包預付’的背景下發生的。”

平陽縣開展緊密型醫共體建設的經濟基礎并不差。從經濟數據來看，2024年平陽縣生產總值約777億元，在浙江省90個縣市區中位列47位，位于中游水平。

盡管如此，當地村級衛生機構的“網底作用”一度并不牢靠。魏雪松介紹，在平陽縣356家村衛生室中，有近290家村衛生室長期處于個體診所的運行邏輯。

這背后的原因在民營經濟發展較快的東部沿海地區較為典型——由于當地村集體經濟基礎相對薄弱，大多數村衛生室為民辦性質，缺乏政府資金投入，需要自負盈虧，所以村醫在業務行為上不可避免地更傾向于選擇“短平快、能產生收入”的服務。

在平陽縣于2023年前后啟動“全流程醫防融合健康管理新模式”改革時，當地衛健部門做過統計，彼時，平陽縣常住人口已約百萬級，其中60歲以上老年人口為188464人，占比達21.51%，且多留存于山村和海島。與此同時，該縣當年高血壓患病率已達21.8%（超19萬人），糖尿病患病率達7.0%（超6.3萬人）。

面對日益增長的慢性病管理需求，村衛生室不僅難以落實公益性要求，基本公共衛生服務可能流于形式，更為關鍵的是，村醫的基本醫療服務能力退化。

“村醫當時有‘四不看’：8歲以下孩子不看，60歲以上老人不看，38.5攝氏度以上發熱病人不看，輸液病人不看。”魏雪松說。

“基層失守”直接導致“上級擁堵”。當村民們長期舍近求遠，繞開基層，直接去往縣醫院、甚至城市醫院掛號問診時，當地醫保基金支出和外流壓力又持續增大。

“所以，我們正在推動對村衛生室體系進行重新界定和調整。”魏雪松說，當地一方面通過政府購買服務，將基本公共衛生服務和慢病管理職能重新從“個體經營式”模式中收回，使基層服務重新回歸公益定位；另一方面，計劃在2026年半年度將所有村衛生室全部納入統一醫保定點和績效考核體系，不達標的村衛生室不再作為公益一類單位，可以自主選擇轉型為完全自負盈虧的個體診所。

重構績效體系

將民辦村衛生室“收編”，有利于落實對村衛生室的政策性補償。

這里的政策性補償主要指基本公共衛生補助資金，此外還包括基本藥物制度補助等。2025年，國家基本公共衛生服務人均補助標準提高至99元，浙江省在此基礎上進一步將人均補助標準提高到102元。

與此同時，“巧婦難為無米之炊”。針對村衛生室硬件和基建上的欠缺，魏雪松介紹，近一年，當地通過以舊換新、財政專項投入等渠道，對基層十家左右鄉鎮衛生院基礎設施建設累計投入接近七八億元，另為縣醫院設備更新融資約兩億元，明年還將通過爭取專項債的支持，對鄉鎮衛生院及村衛生室的醫療設施設備進行全面更新。

但拿了政策性補助，并不意味著村衛生室就能落實“慢病守門人角色”。在緊密型醫共體醫保“打包”付費、“以收定支”背景下，如果支付端以疾病治療的貢獻值進行收入分配，那么鄉村兩級基層醫療機構能分得的資源和資金可能只是縣醫院的零頭。

“當地縣人民醫院一年業務收入的貢獻值可能達到10多億元。村衛生室屬鄉鎮衛生院管理，好一點的鄉鎮衛生院一年業務收入可以達到5000多萬，差的只有7萬多。這樣一方面縣域醫療資源資金無法向基層傾斜，另一方面不同鄉鎮衛生院之間也不可能實現同工同酬。”魏雪松說。

于是，平陽縣決心對緊密型醫共體內部進行績效考核分配及經濟激勵機制重構，以適應慢病管理和醫保控費需求。

首先，當地以縣鄉村三級醫療機構為基底，組建了128支健康管理團隊，每支團隊都包含縣醫院的專科醫生，鄉鎮衛生院的全科醫生、護士和公衛人員，以及村衛生室的村醫等共計約1050名醫務人員。

財政補償、公衛經費及醫保結余由縣衛健委按照工作量進行全縣統籌，并結合服務質量、健康結果、費用控制與滿意度等多維度的綜合評價體系進行各健康管理團隊的薪資分配。

對于醫保結余，按縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室6:3:1的比例分配，由縣級醫院考核后撥付，強化醫共體內部的協同與責任傳導。

對于財政補助和公衛經費，村衛生院按照國家規定承擔不少于40%的基本公共衛生的任務量，加之基本藥物補助分配按照要求需向村醫傾斜，讓村醫收入和服務質量同時得到制度性保障。

其次，針對地域差異，平陽縣還建立了分類調節系數模型。對山區、海島等偏遠地區機構予以傾斜支持。當地某邊遠鎮上的衛生院調整后人均績效補助從9.6萬元提升至11萬元，增幅達20.8%。

縣醫院和鄉鎮衛生院為財政差額補助的公益二類事業單位。其中，鄉鎮衛生院每年可獲得7.5萬元/人/年的人頭補助，縣級醫院可以獲得3萬元/人/年的補助。

但當地縣人民醫院院長對第一財經表示，如果將時間線拉長，緊密型醫共體內部因居民規模性控制慢病并發癥、減少住院率，可以帶來醫保控費效益。但從短期來看，縣醫院可能仍需要“貼錢”做公衛——無論是下沉到基層駐點的專科醫生、參與巡回醫療的醫生還是來自城市醫院下沉指導的醫生，其醫療服務不直接貢獻于縣醫院，但縣醫院仍需要承擔所有的人員薪資撥付。

國家衛健委主任雷海潮近日在談及如何落地“十五五”規劃建議中“深化以公益性為導向公立醫院改革”要求時明確，加強縣區、基層醫療機構運行保障，對社會需要、收費能力較低的醫療機構和薄弱科室給予經費補助，促其穩定發展，落實政策性虧損補助。

醫保改革如何聯動

“十五五”規劃建議提到，健全醫療、醫保、醫藥協同發展和治理機制，促進分級診療。在平陽進行的這場基層醫改，正深刻體會醫保改革帶來的激勵和約束。

成立縣域醫共體之后，地方醫保部門往往以醫共體各成員單位前三年醫保結算總額為基礎，乘以一定增長系數后，形成對醫共體的年度預付金額；然后，將預付金額按月度、季度進行撥付；年底，以預付金額為標準進行總額控制，落實結余留用、超支分擔政策。

但醫保基金向醫共體的打包支付具體模式，不同地區有所差異。選擇不同模式，可能造成醫保總盤子虧損或盈余的相反結果。

據魏雪松回憶，平陽縣所在的溫州市率先試點的醫保組合支付路徑是“2+1”。其中，門診實行按人頭點數付費，住院實行以DRG為基礎的付費，即“2”，基于此，醫保部門對當地醫共體的預支付費用進行打包。在總額打包前提下，當地再單列“兩慢病”費用進行二次核算，即“1”。對于“1”按歷年就醫流向與費用結構測算，包括“兩慢病”相關人群在各級醫療機構發生的“全因”費用（含并發癥、合并癥、其他疾病就醫與腫瘤、創傷等非兩慢病本體費用）。

但在實際運行中，當地意識到：由于切出來的子盤是“帶病人群”而非“全人群”，他們的預期就醫費用與全人群不同，若仍套用全人群增長系數，會造成模型與真實風險不匹配。“2024年度總盤結余約3000萬元，但‘兩慢病子盤’因增長系數與人群結構錯配出現約3700萬元虧損。”魏雪松稱。

今年，當地衛健部門與醫保部門進行協商“糾偏”：在認可“全盤總額預算+結構性約束”的前提下，不再進行“切小蛋糕再核算”，而是在全人群打包中，通過結構系數、路徑遵循、質量權重和“人頭—住院”聯動參數來體現“高風險慢病人群治理”的價值，從而既守住基金“總閘門”，又避免子盤技術口徑失真。

不過，技術性問題調整容易，需求側的健康管理和看病就醫習慣卻難以改變。

魏雪松認為，未來醫保政策仍需從至少兩個維度回應基層醫療困境。

一是同級別縣醫院和城市醫院的醫保報銷比例相同。居民“用腳投票”，難免會產生跨區域異地就醫問題。近幾年，當地通過自身醫療服務能力提升，異地就醫患者已控制在了10%左右，但仍占據了超過四成的醫保基金，進而擠占了當地醫共體的醫保可支配總盤子。

二是當地居民醫保參保人員的年度醫保門診限額為1500元。

“目前居民在縣醫院就醫時，普通疾病按照35%的比例報銷，兩慢病患者的門診報銷比例可以達到50%，鄉村兩級兩慢病報銷比例為60%，理論上有利于慢病患者留在基層。但由于門診封頂線僅1500元，也就是說，一個患者一年在基層無論怎么就診、怎么配藥，實際可享受的醫保支付額度非常有限，多數患者在3~5個月內就會用滿額度，之后的就診支出就很難繼續按照同樣的報銷比例執行。這就導致部分患者在報銷額度用完后出現‘慢病去藥店購藥，急性病去大醫院診療’的行為路徑，從而削弱鄉鎮衛生院基層慢病管理的連續性。”魏雪松說。

上海社會科學院原常務副院長兼經濟研究所所長左學金、昆山杜克大學全球健康研究中心研究助理朱姿頤等12月中旬發表的關于“十五五”期間全面推進醫共體建設的操作性政策建議中談到，我國醫保制度初始設計偏重于“保大病”，而將疾病預防控制看成個人責任，導致當前醫保報銷政策仍隱性鼓勵“大病住院”。“今后我國需要進一步降低居民醫療自付比例，首先要大幅度降低居民使用醫共體醫療衛生服務的自費負擔。”